2017年3月9日14时10分，湖南金水塘矿业有限责任公司垱头冲工区进行安全整改在斜井下放排水管时发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失78万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，3月16日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、祁东县安监局等单位组成
事故调查组通过现场勘察和各方取证，综合分析和专家论证，查明了事故发生经过原因和性质，分清了事故责任，提出了处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
湖南金水塘矿业有限责任公司（以下简称金水塘矿业公司），是一家国有股份制矿山企业。坐落在衡阳市祁东县官家嘴镇清联居委会第二组，2012年1月，原衡阳市清水塘铅锌矿改制后，由湖南黄金集团重组成立的有限责任公司。注册资本7067万元，湖南黄金集团出资6219万元，持有新公司88%的股权，衡阳市国有资产管理委员会出资848万元，持有新公司12%的股权。矿区面积16平方公里，发育有20多个铅锌矿脉组，大小矿脉103条，已开采16条。该公司设有二个采矿工区（垱头冲工区和红旗坑工区）、一个选矿厂、两个外包单位，安环部等六个部室、中心。是一家铅矿、锌矿地下开采、综合回收本矿金，日处理铅锌原矿500吨的采选联合国有矿山企业，现有员工502人，法定代表人刘志勇。
该公司于2016年2月在祁东县市场和质量监督管理局登记，统一社会信用代码为91430426185485218H；2016年4月取得湖南省安监局换发的安全生产许可证，编号：（湘）FM安许证字[2016]S230B2号。2012年8月取得湖南省国土资源厅换发的采矿许可证，证号：C4300002011073220116489。公司负责人和安全管理人员均已分别取得湖南省安监局和衡阳市安监局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。
目前，该公司有比较完善的安全管理体系和安全投入保障制度。成立由董事长为主任，总经理为副主任，各部门、工区负责人为成员的安全生产委员会。安环部长任安委办主任，并按“党政同责，一岗双责“的要求，建立了各级各班组长及员工的安全生产责任制。制定了各类技术规范和操作规程及事故应急救援方案。
金水塘矿业公司自1月5日发生事故后至本次事故发生时，处于停产整改状态，事故发生在公司组织实施隐患排查整治的过程中。
（二）平板车基本情况及装载捆绑情况
牵引箕斗与材料平板车用钢丝绳链接，牵引箕斗重量（约为3吨）远大于材料平板车（按《GBT 2885.5-2008矿用窄轨车辆第5部分：平板车》确定该平板车型号为YPC1-6）重量约0.6吨(车自重约0.4吨，两捆水管自重约0.2吨)。
本次下放水管作业属于超宽超限作业，水管规格为φ90×50m,盘成一卷后，经测量内径为1.55m，外径为2.3m，厚度为0.3m，水管由φ8mm铁丝固定在材料平板车尾部，只形成一个固定约束点，同时水管重心和平板车重心不在相同位置，在运行过程中由于车辆振动和风力、水管摆动（偏载）等因素，导致脱轨系数随下放距离增大而增大，当超过限定值时，造成平板车脱轨。当平板车脱轨后，一方面在自重和后面箕斗的不断撞击作用下，持续下行；另一方面平板车车轮不断撞击枕木和地滚，形成剧烈振动，使捆绑铁丝疲劳断裂松开。当捆绑铁丝断裂后和平板车突然停止的状况下，水管在惯性力作用下从立柱钢管处滑出，脱离平板车，向井底11中段滑落。
二、事故发生的经过及救援情况
按照公司停产整改工作方案和垱头冲工区的工作安排，3月9日8时30分，工区主任蒋云峰组织召开了班前会后，由值班长管得阳带领管仕学、蒋飞跃、管刚洋、管仕海等人在11中段进行卫生清理工作。值班长陈智敏带领管清良、肖高忠等7人负责地面塑胶水管下放，曾明徕带班负责在8中段卸载。地面人员肖高忠负责开卷扬机，管清良负责平板车上塑胶水管捆绑，经值班长陈智敏对水管捆绑情况安全确认后才能下放。3月8日放了2趟试运行，没有发现异常。3月9日14时10分下放第7趟至7中段时，材料车偏移轨道（脱道），脱轨后因速度剧减导致牵引箕斗冲撞材料车支撑木和塑料管，碾行近150米停车，导致捆绑塑胶管的铁丝断裂松开，塑胶管从材料车上甩出沿斜井急速下滑，一捆下滑到11中段矿斗处，另一捆滑至11中段吊桥（斜井740m）处碰撞正在斜井向上步行的管刚洋，管刚洋被撞倒后脑部撞击铁轨。
约13时50分，11中段巷道卫生清理完成来到猴子车候车硐室，约14时蒋飞跃打电话询问卷扬操作工现在可以开猴车吗？卷扬操作工（肖高忠）告知现在正在下放材料，猴车到16时才开，值班长管得阳安排大家在11中段马头门休息硐室等待，但未注意管刚洋的行踪。14时10分管得阳、管仕学等听到斜井内有异响，11中段马头门内满是灰尘，待灰尘散后，管得阳看见11中段斜井口有一捆塑胶管，便立即清点人数，发现管刚洋不在一起，马上到斜井内往上看，发现斜井内往上约20m处有人倒在斜井内，管得阳马上到事发点查看实情，发现是管刚洋后，立即组织班组人员施救。同时安排人员打电话报告工区，工区副主任蒋旭接到电话后立即报告主任蒋云峰并组织人员下井实施救援，公司领导接到报告后，立即启动应急预案赶赴现场救援，管刚洋因头部撞击严重死亡。
事故发生后，金水塘矿业公司立即与死者家属协商处理善后事宜，经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属78万元，现已完全履行到位，家属得到安抚，公司人员情绪稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
1、超宽运输作业和水管捆绑固定方式存在缺陷，造成平板车脱轨后被箕斗撞击，使捆绑铁丝疲劳断裂松开、水管滑落。
2、管刚洋安全意思淡薄，违反“斜井下放物料管理规定”，违规进入斜井，造成事故发生。
（二）间接原因
1、技术规范和操作规程执行不严。针对斜井运输作业过程中特殊作业（超宽）未制订安全可靠的作业方案，未按规定明确试运行完成后的结论，是否符合设计要求，对运输平板车上水管捆绑牢靠度、偏载度、中线偏离度等未认真分析，对可能造成的安全隐患认识不足，负责捆扎作业人员未严格执行水管捆扎技术操作规程，当水管放到第7趟时，由于塑料水管捆绑不牢造成材料车摆动重心偏移引起脱轨。
2、安全管理和教育培训不到位。安全生产管理制度和安全规程落实不到位。一是对现场作业人员的习惯性违章行为缺乏积极有效措施予以应对，对人员的思想动态掌握不全面，针对违章现象防控能力差，没有及时发现和制止人员违章进入危险区域；二是公司培训和现场培训不能有效结合，没有注重现场培训，达不到预期效果。部分管理人员和作业人员安全素质低，安全意识不牢，对斜井下放物料管理规定的重要性思想认识不足，执行力不够，抱有侥幸心理，个别员工轻视劳动纪律，不服从管理，不能自觉严格执行安全作业规程，“要钱不要命等现象”没有在作业过程中加以克服和消除。
3、安全责任落实不到位。公司及工区虽然都建立键全了各类人员的岗位责任制，公司为了这次整改作业，认真吸取前几次的事故教训，深刻反思，痛定思痛，对安全管理人员和作业人员进行了认真的安全培训，对各作业点安排值班长实施直接管理，加强作业现场的管理力度，并强调各个环节的安全责任，严管重罚。但还是百密一疏，作业现场安全管理责任依然落实不到位，相关部门和管理人员忽视了本次斜井下放物料超宽超限作业的针对性和复杂性，对人员管理和技术管理督促不严，指导不力，安全检查流于形式，没有及时发现捆绑固定方式存在缺陷的安全隐患。
（三）事故性质
经分析认定：这是一起物体打击生产安全责任事故。
四、责任分析认定及处理建议
（一）建议移送公安机关追究刑事责任的人员
陈智敏，金水塘矿业公司垱头冲工区当日地面水管下放作业值班长，负责本班的安全管理工作及对水管下放捆绑的安全确认。未严格执行《斜井下放物料管理规定》，将物料紧固在平板车上，对平板车上的塑胶水管只形成了一个固定点，导致塑胶水管在下放过程中因捆扎不牢发生断裂松开引发事故发生，对此次事故发生负有主要责任。依据最高人民检察院、公安部《关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）第八条》〔公通字（2008）36号〕的规定”。涉嫌构成犯罪，建议移送公安机关依法立案查处。
（二）对相关责任人员的责任分析及处理建议
1、管刚洋，男，51岁，金水塘矿业公司垱头冲工区矿工。安全意识淡薄，违反公司斜井下放物料管理规定，擅自进入斜井上行，对事故的发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2、管清良，金水塘矿业公司垱头冲工区矿工。未严格执行《斜井下放物料管理规定》，将物料（水管）紧固在平板车上，只形成了一个固定点，对事故的发生负有重要责任，建议给予开除处理。
3、管得阳，金水塘矿业公司垱头冲工区当日11中段巷道卫生清理作业值班长，负责本班组的安全管理工作。安全责任心欠缺，对现场人员管刚洋的违章行为防控不力，未及时发现并制止，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予撤职处分。
4、李勇平，金水塘矿业公司垱头冲工区分管生产工作副主任。针对斜井作业超宽运输未制订安全可行的方案，在当日对作业点的巡查过程中，对斜井下放物料（水管）的执行和捆绑情况没有认真检查，对物料捆绑未按要求紧固的安全隐患未及时发现和纠正，对事故的发生负有主要领导责任，建议给予记大过处分,并按公司相关制度给予经济处罚。
5、蒋旭，金水塘矿业公司垱头冲工区分管安全工作副主任，针对斜井作业超宽运输未制订安全可行的方案，对斜井下放物料（水管）的执行和捆绑情况以及对井下作业安全督促检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分,并按公司相关制度给予经济处罚。
6、蒋云峰，金水塘矿业公司垱头冲工区主任，负责工区全面工作。事前虽然对此次隐患整治组织相关人员进行了安全教育培训，明确了相关人员的责任，但未针对斜井作业超宽运输制订安全可行的方案，对斜井下放物料过程中的安全管理督促不严，对此次事故的发生负有重要领导责任，建议给予记过处分,并按公司相关制度给予经济处罚。
7、贺伟红，金水塘矿业公司安环部部长。组织工区安全教育培训缺乏针对性，对工区管理人员和作业人员执行制度和操作规程、技术规范的情况检查、指导不力，对工区管理人员和作业人员违规作业行为监管不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分,并按公司相关制度给予经济处罚。
8、米智华，金水塘矿业公司协管安全副总经理。对垱头冲工区斜井作业超宽运输未制订安全可行的方案并严格组织实施督促不到位；对在运输过程中各作业点严格执行斜井下放物料管理规定相关部门和人员履职尽责情况督促检查不到位。对事故的发生负有领导责任，建议给予行政警告处分,并按公司相关制度给予经济处罚。
9、刘志勇，金水塘矿业公司董事长。督促检查本单位的安全生产工作，对垱头冲工区和安全管理部门的履职尽责情况督促检查不到位。对事故的发生负有领导责任，建议由市人民政府给予警示约谈。
（三）建议给予行政处罚的单位和个人
金水塘矿业有限公司，主体责任落实不全面，不细致，安全教育培训不到位，隐患排查整治组织不严密，相关作业规程执行不到位，违规操作；对垱头冲工区斜井作业超宽运输未制订安全可行的方案并严格组织实施督促检查不到位；对在运输过程中各作业点严格执行斜井下放物料管理规定相关部门和人员履职尽责情况督促检查不到位。对事故的发生负有重要责任，建议由市安监局依法对其给予行政处罚。
邹立，金水塘矿业公司总经理，负责公司安全生产全面工作。虽然在事前组织相关部门和相关人员进行了安全教育培训，并召开专门会议进行了安排部属，明确了责任要求，但对垱头冲工区和安全管理部门对此次斜井下放物料捆绑固定方式存在缺陷的安全隐患督促检查不到位，对安全管理人员监督检查作业规程的执行情况督促不到位。对事故的发生负有领导责任，建议由市安监局依法对其给予行政处罚。
五、整改防范措施
1、金水塘矿业公司要深刻吸取此次事故教训，痛定思痛，企业要全面停产整顿，限期整改，认真科学地分析连续发生事故的原因，排查安全隐患，有针对性制定整改措施，待整改结束后，经行政主管部门严密组织复查验收，达标批准后方可复工复产。
2、强化安全教育培训。针对不同层级、不同岗位的职责要求和岗位特点进行培训，结合现场实际，注重培训效果，切实提高从业人员的安全意识、责任意识及运输过程中安全事故鉴别判断和处理能力。牢固树立自我安全防护意识，切实消除冒险蛮干，侥幸偷懒，违章操作等行为。严格落实奖惩制度，做到自觉严格执行安全管理制度和操作规程。把好招聘、培训、用人关，未经培训合格的从业人员不得上岗作业。
3、完善安全技术措施。针对运输作业过程中特殊作业（超宽）应制订安全可行的方案，对运输设备加强管理和维护，定期检查，实施作业前必须组织试运行工作，严格程序，分级加速，进行超速实验，试运行检查的几个指标(如捆绑牢靠度、偏载度、中线偏离度等)必须明确,同时必须明确试运行完成后的结论，是否符合设计要求。
4、强化作业现场的安全管理。公司要加强领导，重视现场安全管理的督促指导，全面掌握工作动态，认真分析判断决策，着力提高现场管理防控能力。工区和相关部门要严格落实相关制度和作业规程，加强现场巡查，不能走过场，对现场作业人员遵守劳动纪律和操作规程的执行情况进行再次确认，发现违规行为应严厉处罚，对发现两次以上违规违章行为的人员必须辞退，决不姑息，发现安全隐患应立即整改排除，不留后患。按照《GB16423-2006_金属非金属矿山安全规程》要求进行井下安全管理和作业。
湖南金水塘矿业有限责任公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。
湖南金水塘矿业有限责任公司“3·9”物体打击事故调查组
2017年4月10日
| 信息来源：责任编辑：张险波 | 分享： |
