根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》等有关规定，经衡阳市人民政府领导批准同意，1月20日，衡阳市安监局牵头组织市监察局、市公安局、市总工会、蒸湘区安监局等单位组成市政府“1·7”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请了衡阳市人民检察院参加事故调查。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 

　　一、事故发生经过及抢救过程 

　　2016年1月7日上午，维修班班长雷鸣生安排钳工贺新文下午去检修压缩空气管阀门。约14时45分贺新文检修完空气管阀门途经内喷砂机时（此时内喷砂机正在运行），想起 2015年12月25日维修好的内喷砂机，就上去检查运行情况，便违反规定擅自登上内喷砂机顶部上身扑在内喷砂机连接管上埋头查看运行情况。此时（14时55分）行车按正常作业规程吊起一捆钢管从贺新文的背后方驶来，因贺新文扑在内喷砂机连接管上，行车操作工贺承美没有发现同时内喷砂机在运行，噪音又很大，贺新文也未听到行车启动的铃声，致使行车从其背上挤压过去，致使胸部受损，虽然伤势严重，但还清醒，就向在下面路过的朱嘉僖呼救，于是朱嘉僖一边上去查看情况，一边让班长李世宏通知行车停机，然后随同赶来的维修班长雷鸣生、李世宏3人协力现场施救，并向公司领导报告事故情况，相关领导赶到现场后立即拨打120急救电话，及时将贺新文送市附二医院进行抢救，因贺新文伤势过重，经全力抢救无效于1月8日12时50分死亡（共产生抢救费用8.2万元）。 

　　事故发生后，科盈公司立即与死者家属协商处理善后事宜。经过协商，双方签订了事故赔偿协议书，一次性赔偿死者家属人民币84.8 万元，现已完全履行到位，家属得到安抚。 

　　二、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　维修工贺新文违反安全管理规定，未报告并经允许擅自登上内喷砂机进行检查，忽视行车正常运行，致其被驶过的行车挤压胸部致死。 

　　（二）间接原因 

　　 1、安全规程执行不严。内喷砂机维修、检查安全操作规程规定：维修作业前“应告知操作人员、行车工以及相关人员，检修作业现场必须有监护人员；严格执行停电、挂牌、泄压制度，必须遵循谁检修、谁挂牌、谁摘牌；高空作业必须2人以上，严禁单独作业等。”但贺新文看到内喷砂机在工作，既没有按程序申请挂牌，也没有向现场管理人员报告，擅自登上内喷砂机顶部查看十天前维修过的喷砂机运转情况，却忽视了行车正常运行带来的危害。 

　　 2、现场管理不到位。一是科盈公司现场安全责任落实在班长，而班长有自己的工作任务，难以顾及到每个员工的安全行为。但公司安全员对作业现场的各个区域没有认真巡查造成出现空挡，对贺新文的违规行为没有及时发现并制止；二是内喷砂机使用频率不高，有时十天才启动作业，却没有在登梯口设置围栏或者明确的警示标志，以防止人员违规登上内喷砂机平台。 

　　 3、安全教育不到位。科盈公司对安全教育培训的力度不够,对危险部位存在的危害因素告知不明确。虽然对员工进行了教育培训并经考核合格，但员工重经验、习惯性违章和麻痹思想没有得到有效纠正，安全意识得不到实质性提升，对作业现场存在的危害因素认识不足。  

　　（三）事故性质 

　　经调查认定：这是一起生产安全责任事故。 

　　三、事故责任划分及处理建议 

　　（一）建议免予追究责任的人员 

　　贺新文，男，51岁，科盈公司生产部维修班钳工，安全意识淡薄，违反内喷砂机维修、检查安全操作规程，擅自登上内喷砂机顶部检查，忽视行车运行，造成事故发生，对“1·7”事故发生负直接责任。鉴于其本人在事故中死亡，建议免予追究责任。 

　　（二）建议给予公司内部处理的人员 

　　1、雷鸣生，科盈公司生产部维修班班长。对本班员工的岗前安全要求不明确，未经常督促本班员工严格遵守劳动纪律和各项安全规程，对贺新文的违规行为未及时发现制止，对“1·7”事故发生负有重要责任，建议科盈公司按内部安全管理制度给予处理。 

　　2、王宏，科盈公司质安部部长兼安全员。对班组安全操作规程的落实情况督促检查不严，作业现场安全巡查不到位，对员工的安全教育存在盲点，对“1·7”事故发生负有重要责任，建议科盈公司按内部安全管理制度给予处理。 

　　3、魏英，科盈公司生产部部长。对班组员工的劳动纪律教育强调不够，致使违纪违规行为发生，对“1·7”事故发生负重要责任，建议科盈公司按内部安全管理制度给予处理。 

　　4、毛友亮，科盈公司生产副总。未严格督促检查生产部门安全规章制度的执行情况，及时消除事故隐患，对“1·7”事故发生负领导责任，建议科盈公司按内部安全管理制度给予处理。 

　　（二）建议给予行政处罚的单位 

　　衡阳科盈钢管有限公司，安全管理制度执行不严，作业现场巡查不到位，未及时消除事故隐患；安全教育不到位，部分员工安全意识淡薄，违规作业，对“1·7”事故发生负有重要责任。建议由衡阳市安监局根据相关法律的规定，给予衡阳科盈钢管有限公司行政处罚。 

　　四、事故防范措施 

　　（一）深刻吸取事故教训 

　　科盈公司要深刻吸取“1·7”事故教训，严守安全红线，加强企业主体责任意识，举一反三，严格落实“四不放过”原则，认真排查隐患加强整改，杜绝类似事故的发生。 

　　（二）加强安全管理 

　　科盈公司负责人、安全管理人员应强化安全责任落实，查找安全漏洞，严格督促、检查各班组的生产作业状况，强化班组安全管理，同时发挥互相监护的作用，使安全制度真正落实到班组、落实到作业现场。加强对班组和作业现场的安全监督巡查，在作业现场发现违规行为要加大处罚力度，从而达到习惯性的违章行为得到有效纠正，自觉遵守。 

　　（三）安全培训教育措施 

　　科盈公司应加强安全教育和培训力度，增强从业人员的安全意识，针对不同的岗位、作业特点，引用不同的事故案例，教育从业人员从中汲取教训，以事故案例深刻反思，让全体从业人员深刻领会“安全大于天，事故在于防”的道理，不断提高从业人员的安全意识和事故预防能力，自觉遵守本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未经培训合格的作业人员不得上岗作业。 

　　（四）加强隐患整改 

　　科盈公司要严格落实安全管理制度，加强安全管理。安全管理人员要认真履行职责，对工作时间长有技术的人员要重点防范，防止盲目自信，忽视安全作业。根据公司生产设备维修的特点，开展设备安全隐患排查整改，全面辨识和梳理危险源，如实告知作业人员作业岗位存在的危害因素。严格执行内喷砂机维修、检查安全操作规程，并在登梯口设置安全警示标志，消除事故隐患，确保作业安全。 

　　衡阳科盈钢管有限公司应当自接到事故调查报告及其批复后3个月时间内，将有关责任人员的处理、事故防范和整改措施落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 

　　                                                                                     衡阳科盈钢管有限公司 

　　                                                                                  “1·7”机械伤害事故调查组 

　　                                                                                         2016年1月25日