2016年7月4日11时20分，湖南金水塘矿业有限责任公司垱头冲工区十一中段15-1#采场发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失67.8万元。 

　　根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规和衡阳市人民政府办公室《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》的有关规定，经衡阳市人民政府批准同意，8月4日，由衡阳市安监局牵头组织市监察局、市总工会、市公安局、祁东县安监局等单位组成市政府“7·4”事故调查组（调查组名单见附件1）。同时邀请衡阳市人民检察院派员参加了事故调查工作。 

　　事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和调查取证，综合分析和反复论证，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对相关责任者的处理建议和事故防范措施建议。现将调查情况报告如下： 

　　一、单位基本情况 

　　（一）相关单位基本情况 

　　湖南金水塘矿业有限责任公司（以下简称金水塘矿业公司），坐落在衡阳市祁东县官家嘴镇清联居委会第二组，2012年1月，原衡阳市清水塘铅锌矿改制后，由湖南黄金集团重组成立的有限责任公司。注册资本7067万元，湖南黄金集团出资6219万元，持有新公司88%的股权，衡阳市国有资产管理委员会出资848万元，持有新公司12%的股权。矿区面积16平方公里，发育有20多个铅锌矿脉组，大小矿脉103条，已开采16条。该公司设有二个采矿工区（垱头冲工区、红旗坑工区）、一个选矿厂、安环部等六个部室、中心。是一家铅矿、锌矿地下开采、综合回收本矿金，日处理铅锌原矿500吨的采选联合国有矿山企业，现有员工392人，法定代表人刘志勇。 

　　（二）垱头冲工区基本情况 

　　垱头冲工区是采矿工区之一，共有11个中段，主要生产中段为九中段、十中段、十一中段，主要开采2-1#、15-1#、15-2#、15-3#矿脉。井下中段平巷采用电机车运输，盲斜井采用箕斗提升至地面。生产小组18个，辅助班组5个，年生产规模为3.5万吨，现有人员143人，其中主任1名，副主任3名，安全值班长8名，工区主任为蒋云峰。 

　　（三）十一中段15-1#采场情况 

　　该采场布置三把漏斗，北端一个先行天井，南端一个随行天井，采场采用机械通风，在采场南端安装局扇吹风上采场，经过回采面，从北端先行天井上行至十中段。该采场安排3人作业，3人包括凿岩、爆破、放矿、处理松石、平采场等工序。该采场现已回采15米高，整个采场回采面比较平整，两端天井都架设好安全平台和梯子。事故发生地点在该采场南端2#斗位置。 

　　（四）持证情况 

　　金水塘矿业公司2016年2月在祁东县市场和质量监督管理局登记，统一社会信用代码为91430426185485218H；2016年4月取得湖南省安监局换发的安全生产许可证。2012年8月取得湖南省国土资源厅换发的采矿许可证。公司负责人和安全管理人员均已分别取得湖南省安监局和衡阳市安监局核发的安全生产知识和管理能力考核合格证；该公司证照齐全，均在有效期内。 

　　（五）安全管理情况 

　　金水塘矿业公司成立了安全生产委员会。董事长任主任，公司班子成员任副主任，各部门、工区负责人为成员；公司安委办设安全环保部，安环部长任主任。公司明确了董事长、总经理、副总经理、各部门负责人、安全管理人员、班组长安全生产职责和各级安全生产责任制。制定了安全生产规章制度和操作规程、安全教育培训制度和培训计划、安全管理奖罚措施、实施了安全生产投入、生产安全事故应急救援预案，以及井下采场悬空处理办法、爆炸材料安全管理办法、作业现场安全确认等，并建立了安全隐患排查整治台账，安全管理议会制度等。 

　　二、事故发生经过及抢救情况 

　　三、事故原因及性质 

　　（一）直接原因 

　　管春元安全意识淡薄，明知采场悬空，未等安全隐患消除，擅自违规进入悬空区，导致事故发生。 

　  （二）间接原因 

　　1、安全管理存在漏洞。公司对矿山井下作业相对封闭，作业现场安全管理和员工思想情况比较复杂的特点，调查研究不够，安全管理措施缺乏针对性、系统性和有效性，导致工区和班组的安全责任落实不到位。 

　　2、工区和班组安全教育和管理责任落实不严。工区和班组及员工对接受安全教育和严格执行操作规程的重要性认识不足，认为班前教育和按操作规程作业是形式主义，习惯于凭老经验、老办法作业。对于作业现场的安全隐患可能造成的严重后果认识不足，心存侥幸和违章作业，是导致事故易发多发的根本原因。 

　　3、工区和班组虽然也把应急处置危险的办法措施张贴到作业台面上，对悬空的隐患处置也采取了正确的措施，但对于落实该措施过程中的具体注意事项和如何判断或查看隐患是否已经排除没有进行详细交底，使作业人员发生误判，没有按爆破作业的相关规定制度开展作业，导致事故意外发生。 

　　（三）事故性质 

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。 

　　四、事故责任划分及处理建议 

　　（一）建议不予追究责任的人员 

　　管春元，男，49岁，金水塘矿业公司垱头冲工区放矿工。违规操作导致事故发生。对“7·4”事故发生负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，建议不予追究责任。 

　　（二）建议给予行政处分和处理的人员 

　　1、邓裕荣，金水塘矿业公司垱头冲工区出矿小组组长兼爆破工。负责15-1#采场的凿岩、爆破、放矿、处理松石等。对本组员工的安全教育不到位，没有管控好爆破器材箱的钥匙，对“7·4”事故发生负有重要责任，建议由金水塘矿业公司按公司安全管理制度给予处理。 

　　2、王树勇，金水塘矿业公司垱头冲工区值班长，负责本班次的安全生产工作。对15-1#采场班组在作业过程中的不安全因素督促检查不到位，对“7·4”事故发生负有重要责任，建议给予行政记过处分。 

　　3、蒋云峰，金水塘矿业公司垱头冲工区主任，事故当天工区带班领导。对班组作业人员的思想动态和员工的安全意识督促教育不到位，对“7·4”事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。 

　　4、李国新，金水塘矿业公司安环部部长。对垱头冲工区的安全生产工作督促检查不到位，对“7·4”事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。 

　　（三）建议给予行政处罚的单位和问责人员 

　　1、金水塘矿业公司。安全检查不到位；对作业人员的安全教育不到位；对经常深入现场、调查了解安全生产情况、有效控制安全工作局面不到位；作业人员违章操作，对“7·4”事故发生负有重要责任，建议由衡阳市安监局根据相关法律规定，给予金水塘矿业公司行政处罚。 

　　2、刘志勇，金水塘矿业公司董事长。邹立，金水塘矿业公司总经理。督促检查本单位的安全生产工作和对本公司各级安全管理人员经常深入现场、调查了解安全生产情况、有效控制安全工作局面不到位，对“7·4”事故发生负有领导责任，建议由衡阳市人民政府对其进行约谈。 

　　五、事故防范和整改措施建议 

　　（一）深刻吸取事故教训。近三年来，员工安全意识不强，擅自违章违规作业是导致发生事故的主要原因。针对事故多发，金水塘矿业有限责任公司要深刻吸取“7·4”事故教训，全面组织开展安全警示教育和操作规程与技能的培训，并对培训的内容进行考试，凡是不合格的不得录用和上岗。绝不能因为员工文化水平低和作业忙为由放弃严格的教育和培训，防止因此类问题再度发生事故。 

　　（二）要举一反三，全面排查治理事故隐患。责令金水塘矿业有限责任公司依法依规对本矿的安全生产隐患进行一次全面彻底排查。并对检查出来的各类隐患逐一制定整改计划措施和实施方案。并报行业主管部门批准后逐一进行整改。切实做到整改不到位不复产不生产。整改情况及时向市安监局非煤矿山科备案。  

　　（三）要切实加强作业现场安全管理。严格劳动记录和安全作业操作规程。凡是发现劳动纪律松弛，违反作业操作规程的都严格严肃处理，并对相关责任人员从严惩处，着力培养人人讲安全，个个守纪律的良好氛围。坚决杜绝轻视安全和习惯性违章违规作业的现象，防止此类事故的再次发生。 

　　湖南金水塘矿业有限责任公司应当自接到事故调查报告及批复的3个月内，将有关责任人员、事故防范和整改措施的落实情况书面报送衡阳市安全生产监督管理局。 

　　                                                                                衡阳市人民政府湖南金水塘矿业 

　　                                                                             有限责任公司“7·4”坍塌事故调查组 

　　                                                                                        2016年8月18日