姓名

曾用名

性别

出生年月日

年  月  日

父亲姓名

年龄

联系

电话

患儿与父母亲

近期2寸合影

彩色免冠照片

（县级人口和计划生育行政部门加盖公章）

身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

母亲姓名

年龄

联系

电话

身份证号码

工作单位

职务

家庭住址

职业

鉴定

申请

我子（女）          有明显伤残/患有严重疾病，在

医院初步诊断为                                                     。

特申请病残儿医学鉴定。

申请人签名：

年   月   日

申请

人提

供材

料

1.申请报告（     ）

2.户口簿（     ）

3.身份证（     ）

4.结婚证（     ）

5.照片（     ）

6.有关病历资料（     ）

7.省、市州人口和计划生育行政部门规定的其它材料（    ）

（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。请提供原件，留复印件附后。）